Інспекція державного архітектурно-будівельного контролю
Департаменту з інспекційної роботи Харківської міської ради

(найменування органу, якому надсилається декларація)

Дата подачі 27.01.2023

Вх. номер ________________ від __.__.20__
(заповнюється органом державного архітектурно-будівельного контролю)

Причина подачі декларації

Первинна подача

Технічна помилка

номер декларації, до якої вносяться зміни: ______________________________________________

Повідомлення про початок будівельних робіт

Номер повідомлення

Дата подачі повідомлення

20.06.2018

Орган, що зареєстрував повідомлення

ДЕПАРТАМЕНТ ТЕРИТОРІАЛЬНОГО КОНТРОЛЮ ТА ЗЕМЕЛЬНИХ ВІДНОСИН ХАРКІВСЬКОЇ МІСЬКОЇ РАДИ Інспекція державного архітектурнобудівельного контролю Департаментутериторіального контролю та земельнихвідносин Харківської міської ради

Повідомлення про зміну даних в повідомленні про початок будівельних робіт

(зазначається, якщо замовник під час будівництва вносив зміни у повідомлення, у разі наявності декількох змін — вказуються відомості про всі зміни)

𝥀

Наявне повідомлення про зміну даних

Номер повідомлення

Дата подачі повідомлення

Орган, що зареєстрував повідомлення

Замовник
(включно з додатками на ____ аркушах, зазначається у випадку двох і більше замовників, заповнюється щодо кожного окремо)

Власне ім’я

По батькові
(за наявності)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків
(за наявності)

1111111111
(для осіб, які мають відмітку у паспорті про відмову від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, зазначаються серія і номер паспорта)

Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі

Документ, який посвідчує особу
(обрати один із списку та заповнити його реквізити)

паспорт
громадянина
України

серія (за наявності) ММ № 555555

виданий: Шевченківський РВ УМВС України в Херсонській області

№ _________ від  __.__.____

№ _________ від  __.__.____

паспортний документ іноземця або особи
без громадянства

№ _________ від  __.__.____

___________________________________________
(відповідно до реєстраційних документів)

ідентифікаційний (реєстраційний, обліковий) номер (код) іноземної компанії у країні її реєстрації

Харківська територіальна громада, місто Харків,____ Немишлянський район, вул. В. Мельника, буд. 3, кв. 8
(індекс, область, район, громада, населений пункт, вулиця, номер будинку, корпус, квартира)

Адреса електронної
пошти (за бажанням)

Назва об’єкта будівництва

Будівництво житлового будинку та господарських будівель

Харківська  область,  Харківський  район,_ Харківська територіальна громада, місто Харків, Основ'янський район, проспект Гагаріна, 0-Б

(назва об’єкта будівництва вказується за будівельним паспортом або проектною документацією та має відображати вид будівництва (нове будівництво, реконструкція, капітальний ремонт) та його місце розташування)

Назва будинку,
будівлі, споруди, що є частинами об’єкта будівництва та готові
до експлуатації

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

_____________________________________________

(заповнюється в разі прийняття в експлуатацію окремих будинків, будівель, споруд, якщо згідно з будівельним паспортом передбачено будівництво декількох об’єктів)

Вид будівництва 

R  нове будівництво      𝥀  реконструкція

𝥀  капітальний ремонт

Місце розташування

(обрати необхідне)

𝥀 ____________________________________________

______________________________________________

(раніше присвоєна адреса, якщо об’єкт вже прийнято в експлуатацію в установленому порядку)

RХарківська  область,  Харківський  район,_ Харківська територіальна громада, місто Харків, Основ'янський район, проспект Гагаріна, 0-Б

(згідно з повідомленням про початок виконання підготовчих/будівельних робіт у разі нового будівництва)

𝥀 ___________________________________________

______________________________________________

(адреса об’єкта будівництва, присвоєна об’єкту нового будівництва під час реалізації експериментального проекту з присвоєння адрес об’єктам будівництва та об’єктам нерухомого майна)

Наказ про присвоєння адреси

№ _________

дата  __.__.____

(зазначається згідно з містобудівними умовами та обмеженнями у разі,коли замовник отримав містобудівні умови та обмеження під час реалізації експериментального проекту з присвоєння адрес об’єктам будівництва та об’єктам нерухомого майна)

Код об’єкта

(згідно з Державним класифікатором будівель та споруд ДК 018-2000: 1110.1 — будинки одноквартирні масової забудови; 1110.2 — котеджі та будинки одноквартирні підвищеної комфортності; 1110.3 — будинки садибного типу; 1110.4 — будинки дачні та садові)