Харківському міському голові

Терехову І. О.

від _______________________

тел. 000-000-00-00

від _______________________

тел. 000-000-00-00

индекс 00000, м. Харків, вул. ___________, 00

ЗАЯВА

Прошу Вас надати дозвіл на розробку проекту землеустрою, щодо відведення земельної ділянки по вул. __________, 00, для обслуговування житлового будинку, господарських будівель та споруд (у тому числі самочинно побудованих прибудов літ. «а⁴», літ. «а⁷», веранда літ. «а³», гараж літ. «Ч», сарай літ. «Е», літ. «Ю», прибудов переобладнаних з літньої кухні літ. «а⁵», літ. «а⁶» до житлового будинку літ. «А-1», приміщення 1-4, переобладнаного з підсобного в житлове).

00.00.0000 р.                                                         ___________________

                                                                               ___________________