Додаток
до Порядку проведення технічного
обстеження і прийняття в експлуатацію
індивідуальних (садибних) житлових
будинків, садових, дачних будинків,
господарських (присадибних) будівель
і споруд, будівель і споруд
сільськогосподарського призначення,
що за класом наслідків (відповідальності)
належать до об’єктів з незначними
наслідками (СС1), збудовані на земельній
ділянці відповідного цільового призначення
без дозвільного документа на виконання
будівельних робіт
(пункт 2 розділу III)

ДЕКЛАРАЦІЯ
про готовність до експлуатації індивідуальних (садибних)
житлових будинків, садових, дачних будинків, господарських (присадибних) будівель
і споруд, будівель і споруд сільськогосподарського призначення,
що за класом наслідків (відповідальності) належать до об’єктів
з незначними наслідками (СС1), збудовані на земельній ділянці
відповідного цільового призначення без дозвільного документа
на виконання будівельних робіт

Інспекція державного архітектурно-будівельного контролю Департаменту з інспекційної роботи Харківської міської ради

(найменування органу, якому надсилається декларація)

    Дата подачі 27.01.2023 (дата должна совпадать с днем подачи Декларации)

(заповнюється замовником)

Вх. номер ________________ від __.__.20__

                    (заповнюється органом державного архітектурно-будівельного контролю)

Причина подачі декларації

R

Первинна подача

Технічна помилка

номер декларації, до якої вносяться зміни: ______________________________________

Замовник (если собственников участка на котором расположен дом два и более, то Додаток оформляется отдельно – пример заполнения см. здесь)____________________________________________________________________

                                        (включно з додатками на ____ аркушах, зазначається у випадку двох
                                                і більше замовників, заповнюється щодо кожного окремо)

R

Фізична особа

Прізвище Пономаренко

Власне ім’я Микола

По батькові (за наявності) Миколайович

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) 1325367837

(для осіб, які мають відмітку у пас порті про відмову від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, зазначаються серія (за наявності) і номер паспорта)

Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) ______(здесь необходимо указать номер который  указан в электронном паспорте)________

Документ, який посвідчує особу (обрати один із списку та заповнити його реквізити)

R

паспорт громадянина України:

серія (за наявності) МН № 444444

виданий: Фрунзенським РВ ХМУ УМВС України в Харківській області

                                                                 (уповноважений орган, що видав документ (код))

дата видачі документа: 01.01.2001

посвідка на постійне або тимчасове проживання № _______ від __.__.____

паспортний документ іноземця або особи без громадянства

назва документа ___________________________________________________

№ _________ від __.__.____

 Юридична особа

резидент України

найменування _____________________________________________________

код згідно з ЄДРПОУ _______________________________________________

нерезидент України

найменування _____________________________________________________

                                                                          (відповідно до реєстраційних документів)

ідентифікаційний (реєстраційний, обліковий) номер (код) іноземної компанії у країні її реєстрації __________________________________________________________________

Контактна інформація про замовника

Поштова адреса 61202, Харківська область, Харківський район, Харківська територіальна громада, місто Харків, Шевченківський район, вул. Ахсарова, буд. 0,  кв. 0                                                                                                                  _

  (індекс, область, район, громада, населений пункт, вулиця, номер будинку, корпус (за наявності), квартира)

Адреса електронної пошти (за бажанням) ponomarenko@ukr.net

Телефон 097-111-11-11

Відомості про об’єкт будівництва

Назва об’єкта (у відповідності до технічного паспорта) Житловий будинок з господарськими будівлями та спорудами_________________________________

(назва об’єкта будівництва має відображати вид будівництва (нове будівництво, реконструкція, капітальний ремонт) та його місце розташування)

Вид будівництва

R нове будівництво            реконструкція            капітальний ремонт

(обрати необхідне)

Місце розташування

 здесь указываете имеющийся  адрес дома в случае реконструкции___________________________

 (раніше присвоєна адреса, якщо об’єкт вже прийнято в експлуатацію в установленому порядку)

R 6322222001:00:015:0222;     _______________________________________

61091Харківська область,  м. Харків,  Немишлянський  район,  вулиця Танкопія, буд. 0                                                                                                           _____

(у разі нового будівництва — кадастровий номер земельної ділянки та місцезнаходження земельної ділянки, на якій розташовується об’єкт будівництва)

1  2  3