Інспекція державного архітектурно-будівельного контролю Департаменту з інспекційної роботи Харківської міської ради

(найменування органу, якому надсилається декларація)

Дата подачі 02.02.2023

Вх. номер ________ від __.__.20__
(заповнюється органом державного архітектурно-будівельного контролю)

номер декларації, до якої вносяться зміни:

Документ, що дає право на виконання будівельних робіт

Номер

Дата

Орган, що

зареєстрував

повідомлення

Інспекція державного архітектурно - будівельного контролю Департаменту територіальногоконтролю та земельних відносин Харківської міської ради _______________________

Повідомлення про зміну даних в повідомленні/декларації про початок виконання будівельних робіт
(зазначається, якщо замовник під час будівництва вносив зміни у повідомлення, у разі наявності декількох змін — вказуються відомості про всі зміни)

𝥀

Наявне повідомлення про зміну даних

Номер

_____________________________________________

Дата

Орган, що зареєстрував повідомлення

_____________________________________________

Замовник
(включно з додатками на ____ аркушах, зазначається у випадку двох і
більше замовників, заповнюється щодо кожного окремо)

Власне ім’я

По батькові
(за наявності)

Реєстраційний номер

облікової картки платника

податків
(за наявності)

3121112225
(для осіб, які мають відмітку у паспорті про відмову від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, зазначаються серія і номер паспорта)

Унікальний номер запису в

Єдиному державному

демографічному реєстрі (за наявності)

Документ, який посвідчує особу
(обрати один із списку та заповнити його реквізити)

паспорт
громадянина
України

серія (за наявності) МН № 333888

виданий: Київським МВРВ ХМУУМВС України в Харківській області

дата видачі: 00.03.1998

№ _________ від  __.__.____

свідоцтво про народження

№ _________ від  __.__.____

паспортний документ іноземця або особи без громадянства

назва документа ___________________________

__________________________________________

№ _________ від  __.__.____

___________________________________________
(відповідно до реєстраційних документів)

ідентифікаційний (реєстраційний, обліковий) номер(код) іноземної компанії у країні її реєстрації

61111, Харківська область, м. Харків, Немишлянський район, вулиця Ощепкова, буд. 0-а, кв. 0        ________
(індекс, область, район, громада, населений пункт, вулиця, номер будинку, корпус, квартира)

Адреса електронної
пошти (за бажанням)

Назва об’єкта будівництва

Реконструкція кватири № 0 у житловому будинку № 0 по___ вулиці Академіка Павлова у м. Харків;                     __________

61111, Харківська область, м. Харків, Київський район, вулиця Академіка Павлова, буд. 0, кв. 0        ____________________

(назва об’єкта будівництва вказується за проектною документацією та має відображати вид будівництва (нове будівництво, реконструкція, капітальний ремонт) та його місце розташування)

Вид будівництва 

𝥀  нове будівництво      R  реконструкція

𝥀  капітальний ремонт

Місце розташування

(обрати необхідне)

R 61111, Харківська область, м. Харків, Київський район, вулиця Академіка Павлова,  буд. 0, кв. 0            _________

(раніше присвоєна адреса, якщо об’єкт вже прийнято в експлуатацію в установленому порядку)

𝥀 ___________________________________________
_____________________________________________

(згідно з повідомленням про початок виконання підготовчих/будівельних робіт у разі нового будівництва)

𝥀 ___________________________________________
_____________________________________________

(адреса об’єкта будівництва, присвоєна об’єкту нового будівництва під час реалізації експериментального проекту з присвоєння адрес об’єктам будівництва та об’єктам нерухомого майна)

Наказ про присвоєння адреси

№ __________

дата від  __.__.____

найменування органу, який його прийняв ­­­­­­­­­­­­­

____________________________________________

____________________________________________

(зазначається згідно з містобудівними умовами та обмеженнями у разі,коли замовник отримав містобудівні умови та обмеження під час реалізації експериментального проекту з присвоєння адрес об’єктам будівництва та об’єктам нерухомого майна)

Код об’єкта

(згідно з Державним класифікатором будівель та споруд ДК 018-2000)

Дата початку будівництва

02.12.2022

Дата закінчення будівництва

02.02.2023

Строк введення об’єкта (черги, пускового комплексу)
в експлуатацію

лютий 2023 р.

Відомості про земельні ділянки
(включно з додатками на ____ аркушах, зазначається у випадку двох і більше земельних ділянок)

Кадастровий номер

____________:___:____:_____. R не зазначається

Документ, що посвідчує право на земельну ділянку

серія _____ № ____________

дата видачі ___.___._______

назва документа:
______________________________________________

виданий: ______________________________________

______________________________________________

(орган, який видав документ)

Площа
(зазначається у гектарах)

Цільове призначення

код ___.___
назва____________________________________________
_________________________________________________

Відсутній документ, який посвідчує право власності чи користування земельною ділянкою

(обрати із списку)

Реконструкція або капітальний ремонт об’єктів будівництва без зміни зовнішніх геометричних розмірів їх фундаментів у плані

Реконструкція або капітальний ремонт автомобільних доріг, залізничних колій, ліній електропередачі, зв’язку, трубопроводів, інших лінійних комунікацій у межах земель їх розміщення

Нове будівництво об’єктів інженерно-транспортної інфраструктури на замовлення органів державної влади чи органів місцевого самоврядування на землях державної чи комунальної власності

Відомості про проектну документацію

Проектна документація

Реєстраційний номер проектної документації в Реєстрі будівельної діяльності

(за наявності)

(обов’язково, якщо договір на розроблення проектної документації укладено після 1 липня 2021 р.)

Шифр проектної документації

88/21-35 – РП

Номер договору