До ________________районного суду

 _____________________________ області

 Позивач: Особа_1, проживаю за адресою:___

 вул._______________ м.______індекс:____

 засоби зв'язку:_______________________

 Відповідач: Особа_2,проживаю за адресою:

 вул._______________ м.______індекс:____

 засоби зв'язку:_______________________

 Ціна позову: __________________________

Позовна заява про відшкодування матеріальної та моральної шкоди

26 квітня 2009р. приблизно о 2 год. 30хв. в с. Чапаєвка, Диканського району, біля сільського будинку культури гр. Особа_2 без жодних на те причин, без сварок і попереджень, з особливою жорстокістю і прямим умислом, мені були нанесені тілесні ушкодження. Цього ж дня, через надзвичайно погане самопочуття я був змушений звернутися до Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М.В. Скліфософського за медичною допомогою. Отримавши направлення у відділення щелепно-лицевої хірургії на 27 квітня 2009 р., в той же день, 26.04.2009 р., я звернувся до Диканського райвідділу міліції із заявою про нанесення мені тілесних ушкоджень. По даному факту була порушена кримінальна справа.

 Внаслідок нанесених мені тілесних ушкоджень гр. Особа_2 у мене було виявлено перелом нижньої щелепи справа, перелом суставного відростка зліва, без зміщення, що підтверджується висновком судово-медичної експертизи, який знаходиться в матеріалах кримінальної справи, а також лікарняним листом від 05 травня 2009 року серія АБН №_________ виданого ПОКЛ ім. М.В. Скліфософського.

 Спричинені мені тілесні ушкодження потягли за собою необхідність відновлення стану здоров’я. Під час лікування мною було витрачено: на придбання ліків та лікарських засобів - ________грн; витрати на проїзд до м. Полтави та смт. Диканьки_______грн.

 Та на цьому лікування, ще не завершилося і я буду змушений відвідувати стоматолога для відновлення зубів, які були пошкоджені внаслідок травми.

 Зважаючи на те, що була пошкоджена щелепа, я зазнав крім надзвичайно сильного фізичного болю, ще і великі труднощі із задоволенням своєї нагальної біологічної потреби харчуватися. Це здійснювати було неможливо, у зв’язку з чим я постійно відчував сильний біль у шлунку.

 Окрім матеріальної шкоди мені було завдано і моральну шкоду неправомірними діями відповідача Особа_2, оскільки я зазнав фізичного болю, було завдано тілесних ушкоджень, було порушено нормальний спосіб життя, оскільки був змушений докладати додаткові зусилля для захисту своїх прав і для лікування у закладі охорони здоров`я.

 Завдану мені моральну шкоду я оцінюю у 10000 гривень.

 Відповідно до ч.1 ст.22 ЦК України особа, якій завдано збитків у результаті порушення її цивільного права, має право на їх відшкодування. До збитків, ч.2 п.1 вказаної статті відносить витрати, які особа зробила або мусить зробити для відновлення свого порушеного права.

 Ч.1, ч.2 ст.23 ЦК України передбачають, що особа має право на відшкодування моральної шкоди, завданої внаслідок порушення її прав. Моральна шкода полягає у фізичному болю та стражданнях, яких фізична особа зазнала у зв’язку з ушкодженням здоров’я. Частиною 3 вказаної статті передбачено відшкодування моральної шкоди грішми.

 Відповідно до ст.1166 ч.1 ЦК України майнова шкода, завдана неправомірними діями особистим немайновим правам фізичної особи, відшкодовується в повному обсязі особою, яка її завдала.

 Ст.1167 ЦК України передбачає, що моральна шкода, завдана фізичній особі неправомірними діями, відшкодовується особою, яка її завдала за наявності її вини.

 На підставі викладеного, керуючись ст.22, 23, 1166, 1167, 1168, 1195 ЦК України, 28 КПК України, ст.ст. 3, 4, 10, 11, 14, ЦПК України, -

ПРОШУ:

 1. Прийняти мою позовну заяву до розгляду.

 2. Стягнути з гр. Особа_2,1989 р.н. на мою користь матеріальну шкоду в сумі _________________гривень та моральну шкоду в сумі 10000 гривень, а всього ___________________ гривень.