В_________________ районний

 (міський) суд _____________

 ПОЗИВАЧ____________________

 (п.і.п.б., адреса)

 ВІДПОВІДАЧ ________________

 (найменування підприємства,

 установи, організації,

 юридична адреса)

 Ціна позову ______________

Позовна заява про відшкодування шкоди працівнику в разі ушкодження його здоров'я

 Я працював(ла) на(в) ______ (назва підприємства, установи чи організації) _______ (посада, виконувана робота) "__" ____ 199_ р. при виконанні трудових обов'язків мені було заподіяно каліцтво _______ (вказати обставини, за яких заподіяно шкоду).

 Актом від "__" ______ 19_р. підтверджується вина відповідача в нещасному випадку. За висновком МСЕК від "__" _____ 19_ р. в результаті нещасного випадку мене визнано інвалідом ____ групи з втратою ______% професійної працездатності, строк повторного медичного огляду встановлено "__" _____ 19_ р.

 Мій середній заробіток до каліцтва був ______ грн.

 Розмір отримуваної зараз пенсії ________ грн.

 Різниця між втраченим мною заробітком і отримуваною пенсією становить ____ грн.

 При цьому мною понесено додаткові витрати ______ (вказати: санаторно-курортне лікування, протезування тощо) в розмірі ______ грн.

 Підприємство у виплаті мені відшкодування відмовило (задоволене в розмірі ______ грн. щомісячно).

 Згідно з ст. 173 КЗпП України та ст.ст. 440, 455, 456 Цивільного кодексу України та 3, 15, 118, 119 Цивільного процесуального кодексу України,

ПРОШУ:

1. Стягнути з________ (найменування підприємства, установи, організації) на мою користь в рахунок відшкодування заподіяної здоров'ю шкоди у розмірі _____ грн. щомісячно з "__" _______ 19_ р. до "__" ________ 19_ р., одноразову допомогу __ грн. і __ грн. додаткових витрат.

 2. В судове засідання для підтвердження позову викликати свідків: ________(п.і.п.б., адреса).

Додаток:

1. Копія позовної заяви.

 2. Акт про нещасний випадок.

 3. Висновок комісії з розслідування нещасного випадку.

 4. Висновок МСЕК про ступінь втрати працездатності.

 5. Довідка про розмір пенсії.

 6. Довідка про заробітну плату до каліцтва .

 7. Копія наказу і рішення КТС про відмову в відшкодуванні шкоди (задоволення вимог в розмірі ___%).

 8. Докази, які підтверджують додаткові витрати.

 9. Відповідно до ст. 4 Декрету Кабінету Міністрів України "Про державне мито" та ст. 81 Цивільного процесуального кодексу України державне мито та судові витрати не сплачувались.