Інспекція державного архітектурно - будівельного контролю Департаменту

територіального контролю та земельних відносин Харківської міської ради

(найменування органу, якому надсилається повідомлення)

Дата підпису__.__.20__

Вх. номер ________________ від __.__.20__
(заповнюється органом державного архітектурно-будівельного контролю)

номер повідомлення, до якого вносяться зміни: __________________________________________________

номер повідомлення, до якого вносяться зміни:_____________________________________________

Зміна даних у зареєстрованій декларації про початок виконання будівельних робіт

документ, на підставі якого вносяться зміни

___________________________ від ________20___

                (найменування)

№ ________________________

номер декларації, до якої вносяться зміни: __________________________________________________

Підстави внесення змін

(заповнюється у разі внесення змін)

право на будівництво передано іншому замовнику

змінено осіб, відповідальних за проведення авторського і технічного нагляду

проведено коригування проектної документації в установленому порядку

змінено генерального підрядника чи підрядника (якщо будівельні роботи виконуються без залучення субпідрядників)

зміна/присвоєння адреси об’єкта будівництва

зміна інших відомостей про початок виконання будівельних робіт

Замовник
(включно з додатками на ____ аркушах, зазначається у випадку двох і
більше замовників, заповнюється щодо кожного окремо)

Власне ім’я

По батькові
(за наявності)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків
(за наявності)

3339995557_________________________________
(для осіб, які мають відмітку у паспорті про відмову від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, зазначаються серія і номер паспорта)

Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі

Документ, який посвідчує особу
(обрати один із списку та заповнити його реквізити)

паспорт
громадянина
України

серія(за наявності)РР № 998877

виданий: Харківським РВГУМВС України в Харківській області

дата видачі: 07.02.2023

№ _________ від  __.__.____

№ _________ від  __.__.____

паспортний документ іноземця або особи без громадянства

назва документа ___________________________

__________________________________________

№ _________ від  __.__.____

___________________________________________
               (відповідно до реєстраційних документів)

ідентифікаційний (реєстраційний, обліковий) номер (код) іноземної компанії у країні її реєстрації

(індекс, область, район, громада, населений пункт, вулиця, номер будинку, корпус, квартира)

Адреса електронної
пошти (за бажанням)

Назва об’єкта будівництва

 (назва об’єкта будівництва вказується за проектною документацією та має відображати вид будівництва (нове будівництво, реконструкція, капітальний ремонт) та його місце розташування)

Місце розташування

(обрати необхідне)

R 60000, Харківська область, м. Харків, Основ’янський район, проспект Гагаріна, буд. 00, кв. 000                  ______

(раніше присвоєна адреса, якщо об’єкт вже прийнято в експлуатацію в установленому порядку)

𝥀 ___________________________________________
_____________________________________________

(згідно з повідомленням про початок виконання підготовчих/будівельних робіт у разі нового будівництва)

𝥀 ___________________________________________
_____________________________________________

(адреса об’єкта будівництва, присвоєна об’єкту нового будівництва під час реалізації експериментального проекту з присвоєння адрес об’єктам будівництва та об’єктам нерухомого майна)

Наказ про присвоєння адреси

№ _________

дата  __.__.____

найменування органу, який його прийняв ­­­­­­­­­­­­­

____________________________________________

____________________________________________

(зазначається згідно з містобудівними умовами та обмеженнями у разі,коли замовник отримав містобудівні умови та обмеження під час реалізації експериментального проекту з присвоєння адрес об’єктам будівництва та об’єктам нерухомого майна)

Код об’єкта

1122.1                        ____________________________

 (згідно з Державним класифікатором будівель та споруд ДК 018-2000)

Відомості про земельні ділянки
(включно з додатками на ____ аркушах, зазначається у випадку двох і більше земельних ділянок)

Кадастровий номер

____________:___:____:_____. R не зазначається

Документ, що посвідчує право на земельну ділянку

серія _____ № ____________

дата видачі ___.___._______

назва документа:

(орган, який видав документ)

Площа
(зазначається у гектарах)

Цільове призначення

код ___.___
назва_______________________________________________
____________________________________________________

Відсутній документ, який посвідчує право власності чи користування земельною ділянкою

(обрати із списку)

Реконструкція або капітальний ремонт об’єктів будівництва без зміни зовнішніх геометричних розмірів їх фундаментів у плані

Реконструкція або капітальний ремонт автомобільних доріг, залізничних колій, ліній електропередачі, зв’язку, трубопроводів, інших лінійних комунікацій у межах земель їх розміщення

Нове будівництво об’єктів інженерно-транспортної інфраструктури на замовлення органів державної влади чи органів місцевого самоврядування на землях державної чи комунальної власності

Містобудівні умови та обмеження забудови земельної ділянки

Реєстраційний номер документа в Реєстрі будівельної діяльності

(обов’язково для документів, виданих після 1 вересня 2020р.)

код органу згідно
з ЄДРПОУ

реєстраційний номер

дата видачі