Харківському міському голові

Кернесу Г. А.

від _______________________

тел. 000-000-00-00

від _______________________

тел. 000-000-00-00

від _______________________

тел. 000-000-00-00

индекс 00000, м. Харків, вул. ___________, 00

ЗАЯВА

Просимо Вас надати дозвіл на збереження самочинно збудованих: гараж літ. «Ч», сарай літ. «Е», літ. «Ю», прибудов літ. «а⁴», літ. «а⁷», «а⁸» до житлового будинку літ. «А-1», а також самочинно переобладнаних приміщень «а⁵», літ. «а⁶», що знаходяться за адресою: м. Харків, вул. __________, 00.

Цією заявою надаємо згоду та забов’язуємося нести всі витрати та ризики, пов’язані з оформленням самочинного будівництва.

Вимоги про відшкодування збитків, пов’язаних із можливою відмовою у збереженні об’єктів відсутні.

00.00.0000р.                                               ________________________

                                                                    ________________________

                                                                    ________________________